– Vi har gjort en alvorlig feil, som har fått konsekvenser for dyr og dyrevelferd og for produsentene vi leverer fôr til. Det er vi lei oss for og har beklaget dypt. Men det holder ikke å legge seg flate. Vi må bruke dette til å forsterke og forbedre alt vi gjør, sier konsernsjef i Felleskjøpet, Svenn Ivar Fure.
– Felleskjøpet er en helt avgjørende del av det trygge, norske matsystemet. Norske bønder må kunne stole fullt og helt på oss. Når det svikter hos Felleskjøpet, så må vi rydde opp, være helt åpne om hva som har skjedd og lære alt vi kan. Felleskjøpet har blitt – og vil bli - enda bedre av denne triste og vonde saken. Vi skal vise oss den store tilliten vi blir vist verdig, sier styreleder Jens Lippestad.
Onsdag la Lippestad, Fure og medlemmer av DNVs team frem funn, forbedringer og anbefalinger på fabrikken Skansen i Trøndelag. En offentlig versjon av rapporten ligger åpent i lenke nederst.
Rapporten og Felleskjøpets egne undersøkelser viser hva som konkret førte til den alvorlige hendelsen.
- Skansen fabrikk gikk 30. desember tom for en såkalt premix, som er en blanding av viktige tilsetninger i fôret. Blant annet vitamin D.
- Fabrikken ønsket å bytte til en annen premix for å holde produksjonen i gang, og sendte en henvendelse til Felleskjøpets avdeling for optimering om byttet og riktig resept for blandingen.
- Her skjedde en alvorlig misforståelse, som førte til at en høykonsentrert råvare ble brukt i en mengde som var tiltenkt en råvare med lavere konsentrasjon. DNV skriver: «Avdeling for optimering forstod det slik at tidligere kommunisert formel for utregning av mengde D3-500 i produksjon skulle benyttes. Skansen fabrikk forstod det slik at tidligere kommunisert mengde skulle brukes i produksjon. Kommunikasjonen var i tråd med gjeldende prosedyre på hendelsestidspunktet».
– Vi har gjort helt konkrete endringer i fabrikken, som gjør at det samme ikke kan skje igjen. Men vi har helt siden hendelsen vært tydelige på at dette ikke kan avskrives som rutinesvikt og enkelthendelse. Både våre egne og DNVs undersøkelser bekrefter akkurat det, og peker på tekniske og organisatoriske bakenforliggende årsaker, som vi må lære alt vi kan av, sier Fure.
«FKA har et sterkt fokus på HMS, men det er fortsatt potensiale for forbedring innen kvalitet og risikostyring i divisjon landbruk. DNV har derfor gjennomført en grundig vurdering av disse områdene og fremsatt konkrete anbefalinger», skriver DNV i oppsummeringen sin.
– Vi har gjort et omfattende arbeid med generelle forbedrede prosedyrer, nye barrierer og flere rutiner. Vi skal også fortsette å styrke arbeidet med risikoforståelsen vår og kvalitetsarbeidet på kraftfôr og i hele organisasjonen. Der ser vi at vi fortsatt skal og må bli enda bedre. DNV har gitt en rekke konkrete anbefalinger for videre forbedring, som vi skal bruke godt, sier Fure.
– Felleskjøpets samfunnsoppdrag er å levere trygt, godt og riktig til landbruket. Å holde kostnadene nede er også en viktig del av det oppdraget, fordi det direkte bidrar til et levende og bærekraftig norsk landbruk nå og i fremtiden. Men det skal, må og kan selvsagt ikke få gå på bekostning av tryggheten. De prioriteringene og den balansen må vi fortsette å jobbe målrettet med, sier styreleder Lippestad.
Dette er blant forbedringene og tiltakene Felleskjøpet har gjennomført og gjennomfører:
- Felleskjøpet endrer prosesser og råvarebruk slik at denne spesifikke hendelsen ikke kan skje på nytt, gjennom å:
- Gå bort fra å bruke D-vitaminråvarer med svært høy konsentrasjon.
- Forenkle og standardisere utvalget av D-vitaminråvarer, slik at vi ikke lenger har denne råvaren i ulike konsentrasjoner, og feil dermed kan oppstå.
- Endre prosessene slik at alle justeringer av vitamin- og mineralinnholdet i ulike typer kraftfôr kun kan gjennomføres av vårt fagmiljø. Endringer vil bli verifisert ved bruk av spesialiserte dataprogrammer som kontrollerer at oppskriftene holder seg innenfor nedre og øvre grenser for de ulike vitaminene og mineralene.
Dette vil være et robust vern mot hendelser med så alvorlig skadepotensial som vi har sett i denne saken.
- Felleskjøpet styrker våre kvalitetsprosesser og arbeidet med risikovurderinger og avvikshåndtering. Blant annet gjennom å koble systemene for reklamasjonshåndtering og intern avvikshåndtering tettere sammen. Det vil gjøre det enklere å se trender og hendelser i sammenheng, og dermed gjøre det mulig for oss å reagere raskere.
- Felleskjøpet styrker organisasjonen innen ledelse, fag og kvalitet:
- Det er ansatt en ny leder for kraftfôrområdet. Marit Kaarstad Dahl har lang og dyp kompetanse innenfor fôr, vitaminer og næringsmidler generelt. Hun har fått et sterkt endrings- og forbedringsmandat.
- Organisasjonen innen produksjon av kraftfôr styrkes med flere dedikerte kvalitetsressurser, som kan bidra til å løfte nivået på reklamasjonshåndtering, risikovurderinger og kvalitetsforbedringer.
- Fabrikksjefen på Skansen har over en periode ønsket å trappe ned. Det er ansatt en ny fabrikksjef som kommer inn med erfaring fra næringsmiddelproduksjon.
- Vi investerer i ny teknologi på Skansen:
- Vi har over en periode arbeidet med å planlegge en oppgradering av kontrollsystemet på Skansen for å muliggjøre høyere grad av automatisering og prosesskontroll. Teknologiutviklingen har gått raskt og oppgraderingen må planlegges nøye for å kunne gjennomføres parallelt med drift av fabrikken.
- I februar fattet styret en beslutning om å investere i et nytt kontrollsystem. Dette er en vesentlig investering på omtrent 45 millioner kroner.
- Dette vil ta tre år å gjennomføre, og i mellomtiden er endringene i råvarebruk og styrkingen av prosessene svært viktige og vil bli forsterket videre.
- På konsernnivå kommer vi til å arbeide videre for å bygge en enda sterkere kvalitetskultur:
- Programmet «K24», Kvalitet 24 timer i døgnet, har pågått over tid og vil fortsette. Vi kommer til å bruke D-vitaminsaken til å understøtte viktigheten av gode prosesser, risikovurderinger og avvikshåndtering.
- Vi kommer til å oppdatere interne opplæringsprogrammer om kvalitet for å adressere denne typen hendelser, samt betydningen av å utføre risikovurderinger og god avvikshåndtering.
- Vi kommer til å ta læringene fra denne saken inn i vårt arbeid med risikostyring og internkontroll og styrke disse prosessene.
Granskning forhøyet verdi av Vitamin D.pdf
